woensdag 5 september 2012

Het antwoord aan Jessica

Gisteren 4 september heb ik een ontvangen email van Jessica geplaatst. Vandaag publiceer ik het door mij gegeven antwoord op deze email. Jessica heeft onderstaande tekst inmiddels in haar inbox kunnen aantreffen.

Allereerst mijn dank voor je uitgebreide reactie. Ik vind het fijn om te vernemen dat mijn artikeltje over de stijgende zorgkosten iets heeft losmaakt bij jou als lezer van mijn weblog. Uiteraard is het stukje enigszins prikkelend geschreven, waarbij het fenomeen marktwerking bewust door mij is uitvergroot. Feit blijft dat ik als weldenkend mens ageer tegen het principe om marktwerking toe te passen op collectieve goederen, zoals energielevering, het openbaar vervoer, het onderwijs en dus ook de gezondheidszorg. Uiteraard weet ik ook dat ontwikkelingen, zoals zich in de achter ons liggende decennia hebben voltrokken niet meer terug te draaien zijn. In dat opzicht ben ik ook een realist.

Collectieve goederen en diensten zijn nu juist die producten die een ieder afneemt (bijvoorbeeld straatverlichting) en ook voor een ieder toegankelijk of beschikbaar behoren te zijn doch waarvoor we doorgaans niet altijd bereid zijn om de kosten individueel te willen dragen. Het kan ook zijn dat een collectief goed maatschappelijk zo van belang wordt geacht, dat - ongeacht de hoge kosten daarvan - het belangrijk wordt gevonden om het te blijven aanbieden. Een commercieel bedrijf zou een dergelijk product dan al gauw hebben afgestoten omdat het niet bijdraagt tot de winst, welke van belang is om de continuiteit van het bedrijf te kunnen blijven waarborgen. We kennen daar inmiddels genoeg voorbeelden van (bv. de onrendabele lijnen in het OV). Vanuit mijn optiek moet je ten aanzien van collectieve goederen dan ook voorzichtig zijn om dit naar de markt te gaan brengen en vaak is de beste garantie om een product onversneden te kunnen blijven aanbieden om het binnen het publieke domein te houden of te brengen.   

Natuurlijk heeft marktwerking ook voordelen. Het streven naar winstoptimalisatie zorgt er doorgaans voor dat producten kostenefficient worden aangeboden en dat er continue wordt gekeken naar de bedrijfsvoering en de omstandigheiden waaronder het product op de markt meedingt met vergelijkbare producten van andere aanbieders. Ik ben het dan ook met je eens dat het geen schande is om te bekijken of bepaalde (be)handelingen niet goedkoper kunnen worden aangeboden in een gespecialiseerder ziekenhuis of door clustering van bepaalde werkzaamheden. Een efficiente bedrijfsvoering zou ook de insteek moeten zijn bij producten of diensten welke door de overheid zelf worden gegenereerd. Daarover dus geen verschil. Het verzet van ziekenhuizen daartegen lijkt mij overigens een achterroede gevecht te zijn.  

Je voorbeeld over het inzetten op kwaliteit van het aanbod en het aanbieden van preventieve maatregelen (zoals het (mee)vergoeden van de fitness) waardoor de toestroom (de vraagkant) tot de zorg op termijn kan worden teruggebracht zodat de premies in de toekomst lager uit kunnen gaan vallen, zie ik ook. Aan de andere kant zie ik eveneens dat mensen met een zeldzame ziekte waarvoor een dure of buitenlandse behandeling of medicijnen vereist zijn, moeite hebben om hiervoor de kosten terug te kunnen declareren. Regelmatig moeten inzamelingsacties worden gevoerd om een patient een behandeling in het buitenland te kunnen laten ondergaan. Ik weet, het betreft hier niet de massa doch het verschijnsel met de onrendabele lijnen in het OV zien we hier in een andere gedaante toch weer in terug.  

Je beeld over de machtspositie van artsen binnen een ziekenhuis deel ik. De situatie van een voor eigen rekening en risico werkende specialist of zij die samenwerken in een afzonderlijke maatschap en zich duur laten inhuren door een ziekenhuis, is eveneens een uitwas van de marktwerking. In mijn optiek zouden we daar ook weer vanaf moeten. In feite behoort een specialist net als een verpleegster op de payroll van het ziekenhuis thuis. Immers een ziekenhuis is een met algemene middelen betaalde instelling, waarbij het niet past om aan de uitgavenkant geconfronteerd te worden met torenhoge declaraties van medisch personeel dat begiftigd is geraakt door persoonlijk gewin. Natuurlijk mag ook in loondienst een salaris worden betaald dat overeenkomstig is met de prestaties die worden geleverd. Daar heb ik, net als jou niets op tegen. In hoeverre de beroepsgroep ook invloed uitoefent op het toelatingsbeleid van universiteiten en daarmee de schaarste aan specialisten in stand houdt, weet ik niet. Ik heb daar geen zicht op. Als dat werkelijk zo is, dan ben ik van mening dat daar dan een einde aan gemaakt zou moeten worden.

Ik ben niet tegen commerciele en dus (overwegend) private bedrijven. Hier wordt immers ook ondernemers- en afbreukrisico gelopen. Dat rechtvaardigd een goede beloning, zeker als de verantwoordelijkheid en de risico's groot zijn. Ook Roemer vertelt een verhaal dat bij zijn achterban als zoete koek naar binnen moet glijden en het is natuurlijk verkiezingstijd. In instellingen waar de belastingbetaler de bedrijfsvoering mogelijk maakt, past een zekere mate van bescheidenheid en mag een directie of ziekenhuisbestuur eveneens ruimhartig worden beloond doch nooit buitensporig. De verantwoordelijkheid van een instellingsdirecteur kan nooit groter zijn dan de verantwoordelijkheid die de minister-president voor ons land heeft te dragen. Daar past dan ook een salaris bij dat nimmer over die van de mp-norm (v/h Balkenendenorm) mag gaan. Ik ben het met je eens, alleen daar een restrictie opleggen zal de stijgende kosten in de zorg niet beteugelen. In mijn optiek is het een combinatie van vele maatregelen die bij elkaar die voor een substantiele omslag zouden kunnen gaan zorgen. Immers iedere dag een draadje maakt uiteindelijk een hemdsmouw.  

Met vriendelijke groet en nogmaals bedankt voor je uitgebreide reactie,

Herman Folkerts 

dinsdag 4 september 2012

Een reactie van Jessica

Op 3 september jongstleden kreeg ik via de email een reactie van Jessica op mijn artikel over de alsmaar stijgende zorgkosten ( zie 16 Juli 2012). Ik heb gemeend haar reactie, zonder verdere verwijzing naar haar adres, hier te moeten weergeven om op een open en transparante wijze de discussie naar marktwerking in de zorg op dit weblog een intressant vervolg te kunnen geven.

Het woord is aan Jessica:

Met grote verbazing heb ik zojuist uw blog over de aanpak van de rijzende zorgkosten gelezen. Dat ik de tijd heb genomen om u te mailen is omdat ik verder wil gaan dan de relatief radicale reacties die de 140 tekens op twitter toelaten.

U spreekt van marktwerking in de zorg. Ik vraag me af, welke marktwerking? Plat economisch gezegd is marktwerking het afstemmen van vraag en aanbod, wat er met een natuurlijke beweging voor zorgt dat de aanbodkant wordt geoptimaliseerd. Dat dit idee de kop op heeft gestoken in de zorg is te wijten aan de eerdere wachtlijsten, inefficientie en oplopende kosten - men stelde vast dat het zo niet verder kon, zeker niet met de aankomende vergrijzing. Kijkend naar de huidige zorg zijn er inderdaad aspecten die duiden op marktwerking - het hebben over optimalisatie/ specialisatie binnen ziekenhuizen, samenwerkingen en zelfs eventuele sluitingen van onderpresterende eenheden. Anderzijds is er juist een gebrek aan marktwerking: verzekeraars hebben een acceptatieplicht mbt verzekerden, mogen daarnaast geen declaraties weigeren:
waar de patient ook is geweest v behandeling - er moet vergoed worden. Dat wellicht dezelfde zorg ergens anders van betere kwaliteit is, en goedkoper, gaat er nog niet aan - men ziet de verzekeraars als winstazende bedrijven die het slechtste met ze voor voorheeft. Opmerkelijk, gezien dat de marktwerking ervoor zou zorgen dat verzekeraars hier selectief in kunnen gaan worden en kunnen focussen op hoogstaande zorg kwaliteit, en dus zelf efficient zouden kunnen functioneren in het belang van de patient: wat mij betreft een ideale oplossing. Dat complete ziekenhuizen hier tegen ageren is natuurlijk logisch: clientèle zal verdwijnen en eenheden zullen moeten sluiten. 

Bovenstaande klinkt u wellicht in de oren als een plat economisch en commercieel verhaal - graag wil ik erop wijzen dat in de plannen v marktwerking wel aandacht wordt besteed aan uitzondering: mensen met excessieve zorg, mensen die het niet kunnen betalen en etc. Het doel is niet om een markt open te gooien a la de wasmiddelen industrie (om maar wat te noemen). Doordat verzekeraars binnen de marktwerking zich kunnen richten op kwaliteit kunnen ze op de lange termijn zelfs premies verlagen en zich gaan focussen op preventie: iets wat ik zelf nu al ervaar doordat mijn fitness abonnement deels wordt vergoed, en wat mij betreft een positieve ontwikkeling. 

Dat de marktwerking daarnaast op zoveel tegenstand stuit van de artsen is 100% verklaarbaar, gezien het feit dat zij nu niet meer klakkeloos op een financiële injectie, ofwel budgettering, kunnen rekenen maar worden afgerekend op prestaties. Dit leidt momenteel tot een goed staaltje bureaucratie, iets wat te wijten is aan de prille en onvolledige staat van de marktwerking: dit verdwijnt natuurlijkerwijs naarmate resultaten, optimalisatie van de aanbodkant in de zorg, worden geboekt. Gevolg is nu wel dat artsen in de clinch liggen met het ziekenhuis management, welke de regels van de prille marktwerking wél voelt gelden - gevolg is uiteraard conflict. Wie hierbij aan het langste eind trekt wordt duidelijk als je kijkt naar hoe vaak een gemiddeld ziekenhuisbestuur wisselt: de artsen hebben de machtspositie, zonder hen geen ziekenhuis. Mijn persoonlijke beeld van artsen wordt hierbij nog naar beneden gehaald vanwege hun grote lobby in Den Haag en een aantal andere kleinere zaken. Voorbeeld is hiervan is het klein houden van opleidingen geneeskunde: op deze manier blijven ze 'schaars' en kunnen ze een argument op tafel leggen voor hun hoge salarissen. 

Dan heb ik het nog niet eens gehad over de mijns inziens (vergeleken bij bovenstaande) loze kreten: topsalarissen in de zorg? Vind het jammer dat als dhr. Roemer het heeft over 7 miljoen voor 5 Achmea topmannen, hij niet erkent dat 1 van deze 5 mannen slechts over zorg gaat (er zijn 5 verschillende takken binnen Achmea, o.a. levensverzekering). 
Dat deze persoon een eenheid leidt die zich tussen de beleid makende en uitvoerende macht bevindt, en dus echt wel vaardigheden moet hebben, rechtvaardigt voor mij grotendeels het salaris: het is en blijft een privaat bedrijf. Dat deze zelf ook zo efficient mogelijk wil functioneren in de zorg, en liefst op een manier waarbij iedereen baat heeft, lijkt men te vergeten. Over de topsalarissen van ziekenhuisbestuur ben ik wel kritisch - het is en blijft een overheidsinstelling, in mijn ogen raar als de top daarvan excessief zou verdienen. In mijn ogen dan ook een aandachtspunt, maar niet 1 die ons van de stijgende zorgkosten kan redden!

Ik kijk uit naar uw antwoord! 

Met vriendelijke groet,

Jessica

zaterdag 1 september 2012

Nogmaals een wereld te winnen.

Via de leesbrief van de vakgemeenschap filosofie, welke ik periodiek in mijn inbox ontvang, werd ik onlangs opmerkzaam gemaakt op een column in de Volkskrant van Aleid Truijens, dat bijzonder goed aansluit bij mijn eerdere pleidooi om wijsbegeerte, staatsinrichting en (cultuur)geschiedenis weer standaard onderdeel te laten maken van het onderwijsleerplan op onze middelbare scholen. (zie het artikel: 'Een heel land te winnen', op dit blog dat op 3 augustus jl. gepubliceerd werd).

Aleid Truijens verhaalt in haar column over haar liefde en beroepsmatige verbondenheid met literatuur, die zij tevens deelt met haar echtgenoot, zodat als een bijna logisch gevolg het lezen al van vroeg af aan met de "paplepel" werd aangeboden aan haar kinderen. Helaas heeft die paplepel niet gebracht waarop gehoopt werd. De beide kinderen (25 en 21) lezen zelden vrijwillig een boek. Om Aleid Truijens te citeren: "Niet dat ze lezen minachten, of geen interesse hebben in de wereld - nee, het komt gewoon niet in ze op. Niemand van hun vrienden leest. Ik vind dat niet erg, maar wel jammer. Literatuur lezen, anders dan twee bestsellers per jaar op vakantie, is een buitenissige hobby geworden" 

De columniste wijt dat aan de gewijzigde attitude die in het aanbod van literatuuronderwijs in de lessen is ontstaan. In de literatuurles moet het naar huidige inzichten vooral gaan om 'leesplezier' en niet meer om kennisname van de grote schrijvers. Ze stelt daarbij naar mijn opvatting terecht dat "wanneer je prille lezers alleen laat lezen wat ze 'leuk' vinden hun smaak zich niet ontwikkelt en je daarmee een steeds diepere knieval maakt, want écht leuk, zo leuk als ander kindervermaak, wordt lezen toch niet. Als leraren in andere vakken evenzeer zo waren gebogen voor het puberale oordeel als die lieve neerlandici, waren wiskunde, geschiedenis en biologie nu vrijwel weggevaagd. Dat is met literatuur op school gebeurd: niemand vindt het nog belangrijk, de minister niet, schooldirecties niet, ouders niet en veel leraren evenmin.

Toen in 1990 de commissie-Anbeek een lijst met 21 titels voorstelde als 'canon' van onze literatuur, boeken die op het vwo gelezen zouden moeten worden, was het land te klein. Leraren, literatuurliefhebbers en schrijvers verketterden om het hardst deze 'literaire Stasi' die botweg voorschreef wat goed was. Dat bepaalden de lezertjes zelf wel. In de literatuurles moest het gaan om 'leesplezier'. 

Hierbij werd impliciet gekozen voor een marginalisering van het literatuuronderwijs (leesplezier) en niet langer meer voor het leveren van een bijdrage aan de opbouw van een intellectuele ruggengraat bij leerlingen. Aleid Truijens: "Natuurlijk lees je voor je plezier maar je krijgt pas ergens plezier in en je onderscheidt pas kwaliteit van bagger als er een bodem van leeservaring is gelegd. Haar verhaal ondersteunt daarmee mijn pleidooi voor een terugkeer naar kwalitatief goed onderwijs op de Nederlandse scholen zoals ik dat in mijn eerdere blog heb beschreven.